다문화가정 모국방문 참가신청서

서식 1

(모국방문에 참여하는 가족 구성원 모두 기재)

☐ 출발일, 국가 및 기간 선택(선택사항에 √ 표시)

구분	출발일(선택)	국가 및 공항(선택)
1차	□ 7. 21(목)	□필리핀(마닐라) □필리핀(세부) □베트남(호치민) □베트남(하노이)
2차	□ 8. 25(목)	□필리핀(마닐라) □필리핀(세부) □베트남(호치민) □베트남(하노이)
	체류기간(선택)	□9박10일 □14박15일

☐ 체재비 입금용 통장계좌번호(결혼이주자 또는 세대주 명의)

은행명	계좌번호	명의자

☐ 모국방문 참가 가족

대상	관계	성명(한글)	성명(영문) ※ 여권상 영문이름 표기				연락처 (핸드폰)
		국적	생년월일
결혼 이주자	본인
동반 가족1	배우자
동반 가족2
동반 가족3

※여권이 없는 경우, 향후 여권발급 시 사용할 영문이름을 기재하셔야 합니다.

	확인 사항
▪ 출발일정은 상황에 따라 변경될 수 있습니다. ▪ 모국방문단에 선정되실 경우 김포국제공항(장소변경 가능)에서 열리는 환송행사(출발일)에 참석하셔야 하며, 귀국 이후 설문조사와 수기(사진5매이상 포함)를 제출하셔야 합니다. ▪ 모국방문단으로 선정된 후 취소 시 발생하는 비용(취소 수수료 등)에 대하여는 본인 부담이며, 지급된 체재비는 반드시 반환하셔야 합니다. ▪ 모국방문단에 선정되실 경우 언론 등을 통해 기사화 될 수 있습니다. ▪ 출입국시 여권 등 관련서류 미비로 인한 문제 발생 시 본인에게 책임이 있습니다. ▪ 모국방문 중 귀국하지 않는 가족에 대해 발생되는 모든 책임은 해당 가족에게 귀속됩니다. (※ 한부모가정 또는 부부 중 1인만 출국하는 경우 별도의 서약서 필히 제출)

상기 본인은 다문화가정 모국방문 프로그램을 신청합니다.

2016년      월       일

신청자 :                    (인)

서식 2 생활실태 조사서
대상자 (결혼 이주자)	성 명			(한글) (영문)							출신국가
	생년월일								대한민국국적취득일		□취득□미취득(취득일: )
	출신국가주소
	결혼이주일			20 . . .					최근모국방문일		20 . . .
세대주성명				(한글) (영문)					생년월일
현 거주지 주소
연 락 처				(집) (핸드폰)
가 족 사 항(실거주자 작성)
관 계		성 명			생년월일		성 별	직 업		건 강 상 태		비 고
타지원 여부			□기초생활수급(□생계, □주거, □의료, □교육) □차상위수급 □타단체지원( ) □기타( )
재산현황			건축물/주택			□건축물( 원) □주택( 원)
			토 지			□논( 원) □밭( 원) □임야( 원) □기타( 원)
			선 박			□선박 대( 원)
			자 동 차			□평가액( 원) □차종․연식( ) □소유자( ) □배기량( cc) □용도(생업용, 장애인용, 자가용, 기타)
			임차보증금			□전․월세보증금( 원) □상가보증금( 원) □기타( 원)
			금융재산			□은행예금․적금( 원) □저축성․보장성보험( 원) □주식( 원) □현금․수표․어음등( 원) □청약저축․주택청약종합저축( 원)
			동 산			□소( 원) □돼지( 원) □기타가축( 원) □회원권( 원) □종묘․임목( 원) □기계․기구류( 원) □기타( 원)
			부 채			□임대보증금( 원) □일반부채( 원)
생활실태			<국내정착의지, 이웃봉사여부, 모범생활정도, 효행실천여부 등 상세히 기재>
유의사항			1. 거짓 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 지원이 중단되고 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 하며 형법 제347조에 의하여 형사상 처벌을 받을 수 있습니다. 2. 그 밖에 심사 결과 지원이 부적정한 것으로 결정되면 지원 이루어지지 않을 수 있습니다. 동 조사서에 기재한 내용이 틀립없음을 확인하고 만일 이와 다를시 형사상, 민사상 불이익을 감수할 것을 확인합니다. 대상자 : (서명 또는 인)
상기 내용은 사실임을 증명하여 위 세대를 다문화가정 모국방문 대상자로 추천합니다. 2016년 월 일 추천인 : (소속) (성명) (인) 전화번호 :

개인정보 수집·이용 동의서

서식 3

1. 성인 및 14세 이상 자녀(2002년 이전 출생)용

한국공항공사와 대한적십자사에서는 다문화가정 모국방문 프로그램을 실시하기 위하여 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있으며, 수집한 개인정보는 관계 증빙으로 1년간 보관됩니다. 귀하께서는 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있으며 다만 이 경우 모국방문 후원프로그램 이용이 제한됩니다.

① 개인정보 수집·이용

개인정보의 수집 및 이용목적	다문화가족 모국방문 서비스 제공, 대상자 실태 및 만족도 조사, 프로그램 정책 자료 활용
수집하는 기본 개인정보 항목	(필수) 대상자 인적사항(세대주와의 관계, 성명, 생년월일, 건강상태, 직업, 월소득) 타지원 여부, 재산현황(건축물/주택, 토지, 선박, 자동차, 임차보증금, 금융재산, 동산, 부채), 소득, 가족관계증명서, 출입국사실증명서, 건강보험납입증명서, 건강보험증사본, (선택) 수급자증명서, 차상위계층확인서
개인정보의 보유 및 이용기간	1년
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 모국방문 서비스가 제한됩니다.
기본 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

② 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	여행사, 항공사, 출입국관리사무소, 관련국가 대사관
개인정보의 이용목적	항공기 탑승권 발권, 비자발급 등 해외여행을 위한 자료
이용 또는 제공하는 개인정보의 항목	(필수) 대상자 인적사항(세대주와의 관계, 성명, 생년월일, 직업, 월소득)
개인정보의 보유 및 이용기간	1년
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제3자 제공을 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 모국방문 서비스가 제한됩니다.
개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

③ 민감정보 수집·이용

대한적십자사는 수집한 개인정보를 모국방문 서비스 제공을 위해 활용합니다. 정보주체가 제공한 모든 정보는 목적이외로는 사용되지 않으며 이용 목적이 변경될 경우 사전 동의를 구할 것입니다. 귀하는 정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 모국방문 지원 서비스가 제한됩니다.

기본 민감정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

<만 14세미만 자녀 동반 부모에 한함>

④ 만 14세미만 (2002년 이후 출생)자녀정보의 수집 및 이용에 동의 하십니까? 선택적 개인정보 수집 및 이용에 동의 하십니까?

□ 동의함                              □동의하지 않음

2016년     월      일       성명 :                (인)

2. 14세 미만(2002년 이후 출생) 자녀용(법정대리인 대리 서명)

한국공항공사와 대한적십자사에서는 다문화가정 모국방문 프로그램을 실시하기 위하여 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있으며, 수집한 개인정보는 관계 증빙으로 1년간 보관됩니다. 귀하께서는 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있으며 다만 이 경우 모국방문 후원프로그램 이용이 제한됩니다.

① 개인정보 수집·이용

개인정보의 수집 및 이용목적	다문화가족 모국방문 서비스 제공, 대상자 실태 및 만족도 조사, 프로그램 정책 자료 활용
수집하는 기본 개인정보 항목	(필수) 대상자 인적사항(세대주와의 관계, 성명, 생년월일, 건강상태, 직업, 월소득) 타지원 여부, 재산현황(건축물/주택, 토지, 선박, 자동차, 임차보증금, 금융재산, 동산, 부채), 소득, 가족관계증명서, 출입국사실증명서, 건강보험납입증명서, 건강보험증사본, (선택) 수급자증명서, 차상위계층확인서
개인정보의 보유 및 이용기간	1년
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 모국방문 서비스가 제한됩니다.
기본 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

② 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	여행사, 항공사, 출입국관리사무소, 관련국가 대사관
개인정보의 이용목적	항공기 탑승권 발권, 비자발급 등 해외여행을 위한 자료
이용 또는 제공하는 개인정보의 항목	(필수) 대상자 인적사항(세대주와의 관계, 성명, 생년월일, 직업, 월소득)
개인정보의 보유 및 이용기간	1년
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제3자 제공을 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 모국방문 서비스가 제한됩니다.
개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

③ 민감정보 수집·이용

대한적십자사는 수집한 개인정보를 모국방문 서비스 제공을 위해 활용합니다. 정보주체가 제공한 모든 정보는 목적이외로는 사용되지 않으며 이용 목적이 변경될 경우 사전 동의를 구할 것입니다. 귀하는 정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 모국방문 지원 서비스가 제한됩니다.

기본 민감정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

2016년     월      일       성명 : 代               (인)

❈ 다문화가정 모국방문을 추천하는 기관에서는 정보를 제공하는 모든 가족구성원을 대상으로 개인정보 수집․이용 동의서에 서명을 받아야 하며, 만 14세 미만(2002년도 이후 출생)의 경우 법정 대리인(부모)이 <1. 성인용 ④번> 동의 후 <2. 자녀용 동의서>에 대신 서명할 수 있습니다.

(가족 4명이 모국방문에 참여할 경우, 4개의 서명을 받아야 함)

❈ 공항공사 및 대한적십자사 지사에서는 개인정보 수집․이용 동의서 원본을 보관하여야 합니다.

❰신청서 & 실태조사서 작성방법 등 안내❱

□ 작성 양식 : 1. 다문화가정 모국방문 참가신청서 2. 다문화가정 생활실태 조사서

□ 서류작성시 주의사항(반드시 읽어본 후 작성하여 주시기 바랍니다)

1. 다문화가정 모국방문 참가신청서

- 출발일정은 상황에 따라 약간 변경될 수 있으니, 신청 시 참조하시기 바랍니다.

- 성명(영문)이 여권상의 영문표기와 다를 경우 모국방문이 취소될 수도 있으니, 정확하게 기재하여 주시고 여권이 없을 경우, 향후 여권발급 시 사용할 영문이름을 기재하셔야 합니다.

- 통장계좌번호는 결혼이주자 또는 세대주 명의의 통장만 인정됩니다.

2. 다문화가정 생활실태 조사서

- 가족사항은 현재 동거인 기준으로 작성

- 결혼이주일, 최근모국방문일은 날짜까지 정확하게 기재하여 주시고, 기억이 나지

않을 경우 최소 월 단위까지 작성

- 재산현황 작성방법 : 건축물/토지/주택은 공시지가로 기술, 자동차는 홈택스에서 자동차가액을 조회하여 기술, 임차보증금/금융재산/부채는 작성일 기준으로 기술

	아래의 경우 모국방문이 취소될 수 있으니 주의하여 주세요!!
▪ 결혼이주일, 최근 모국방문일, 기초생활 수급여부, 소득금액, 가족사항 등 기재사항이 사실과 다른 경우 ▪ 생활실태 작성내용이 부실하거나, 추천인 서명(날인)이 없는 경우

□ 기타 사항

- 동반가족은 본인(결혼이주자) 포함 4인 이내 직계가족으로 한정합니다.

- 모국방문단에 선정되실 경우 김포국제공항(장소변경 가능)에서 열리는 환송행사(출발일)에 반드시 참석하셔야 하며, 설문조사와 수기(사진5매포함) 또한 반드시 제출하셔야 합니다.

- 출발일 많은 인원이 참석하여 매우 혼잡하므로 신속한 진행을 위하여 개인행동을 삼가시고 관계자의 안내에 반드시 따라주시기 바랍니다.

- 모국방문단으로 선정된 후 취소 시 발생하는 비용(취소 수수료 등)에 대하여는 본인 부담이며, 지급된 체재비는 반드시 반환해야 합니다.

□ 제출 서류

- 모국방문 참가신청서 제출 시 함께 제출

구 분	제출 서류	비 고
공 통	지원신청서, 실태조사서, 개인정보수집이용동의서	첨부서식
	가족관계증명서, 출입국 사실증명서	민원24시 발급가능 (차상위계층 증빙은 제외)
수급 가정	기초생활수급 또는 차상위계층 증빙자료
비 수급가정	건강보험료납입증명서, 건강보험증사본 1부	건강보험관리공단 발급
선 택	마을공동체 지원사업 신청서	첨부서식

- 모국방문단으로 확정된 가정 : 여권사본(모국방문 가족 전원), 통장사본(대표)

서식 4 마을공동체 지원사업 지원신청서
신 청 인		전 화
주 소
국 가 명		마을명
상세주소
신청내용
신청금액
신청사유 (상세히 기재)
위와 같이 마을공동체 지원사업을 신청합니다. 2016년 월 일 성명 : (인)