[붙임4]

개인정보 수집·이용 및 제 3자 제공동의서

사회복지법인 인클로버재단(이하 “재단”이라 함)은 사업진행 관련 개인정보보호법 제 15조 및 22조에 의거하여 개인정보를 수집·이용·제3자 제공을 하고자 합니다.

▶ 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의

1. 개인정보 수집·이용 목적 : 재단의 지원사업 대상자 선정심사, 서비스제공, 후속관리

2. 수집하려는 개인정보 항목 : 주민등록번호를 포함한 서류상의 개인정보(성명·주소·연락처·가족관계·은행계좌·주거현황 등)

3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 작성일로부터 5년간 이용 및 보유

귀하는 개인정보 수집·이용을 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 서비스의 제공이 제한될 수 있습니다. 상기 내용을 숙지하였으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집·이용에 동의하십니까?

□ 동의  □ 동의하지 않음

▶ 개인정보 제3자 제공에 대한 동의

1. 개인정보를 제공받는 자 : 인클로버재단, 지원처 및 심사위원

2. 개인정보 수집·이용 목적 : 재단의 지원사업 대상자 선정심사, 지원사업 결과보고

3. 수집하려는 개인정보 항목 : 주민등록번호를 포함한 서류상의 개인정보(성명·주소·연락처·가족관계·은행계좌·주거현황 등) 및 수행진행(사진)

4. 제공된 개인정보의 보유 및 이용기간 : 작성일로부터 5년간 이용 및 보유

귀하는 개인정보 수집·이용을 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 서비스의 제공이 제한될 수 있습니다. 상기 내용을 숙지하였으며 본인은 위와 같이 개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까?

□ 동의  □ 동의하지 않음

▶ 지원사례 공개에 대한 동의

1. 개인정보 수집·이용 목적 : 재단의 지원사업 안내(홍보)

2. 이용하는 지원사례 내용

성 명	□ 실명 □ 가명	지원내용	□ 동의 □ 동의하지 않음
사진공개	□ 동의 □ 측면사진 □ 모자이크

3. 제공된 개인정보의 보유 및 이용기간 : 작성일로부터 5년간 이용 및 보유

4. 2항목 미표기 시 해당 정보제공 동의로 수집·이용됨

귀하는 개인정보 수집·이용을 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 서비스의 제공이 제한될 수 있습니다. 상기 내용을 숙지하였으며 본인은 위와 같이 지원사례 공개에 동의하십니까?

□ 동의  □ 동의하지 않음

개인정보보호법 등 관련 법률에 의거하여 본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제3자 제공 및 활용에 동의하고 서명합니다.

2022년       월       일

작성자 :                   (서명 또는 인)